tentang GAKI

Konsep Iodium
2.1.1 Pengertian Iodium
Iodium (Yodium) adalah salah satu mineral yang sangat dibutuhkan oleh tubuh manusia dan terdapat pada makanan seperti Makanan laut, susu, telur, daging dan air minum di daerah tertentu. Dalam tubuh terkandung sekitar 25 mg iodium yang tersebar dalam semua jaringan tubuh, kandungannya yang tinggi yaitu sekitar sepertiganya terdapat dalam kelenjar tiroid, dan yang relatif lebih tinggi dari itu ialah pada ovari, otot, dan darah.

2.1.2 Kebutuhan Iodium
Menurut Hetzel (1989) dalam keadaan normal intake harian untuk orang dewasa kebutuhan iodium berkisar 100 – 150 mg perhari. Iodium diekskresikan melalui urin dan dinyatakan dalam mg I/g kreatinin. Pada tingkat ekskresi lebih kecil daro 50 mg/g kreatinin sudah menjadi indikator kekurangan intake. Konsumsi iodium sangat bervariasi antar berbagai wilayah di dunia, diperkirakan sekitar 500 mg per hari di USA (sekitar 5 kali RDA). Adapun kecukupan iodium yang dianjurkan untuk orang Indonesia antara lain:
1) umur 0 sampai 9 tahun kebutuhannya sebesar 50 – 120 mg ;
2) umur 10 – 59 dan > 60 tahun sebesar 150 mg (Pria) ;
3) umur 10 – 59 dan > 60 tahun sebesar 150 mg ;
4) Wanita Hamil mendapat tambahan 25 mg ; wanita laktasi 0 – 12 bulan sebesar 50 mg (Muhilal, dkk. 1998). Kebutuhan iodium sehari sekitar 1-2 µg per kg berat badan, sedangkan menurut Widyakarya pangan dan gizi (1998) menganjurkan AKG untuk iodium sebagai berikut :
a. Bayi : 50-70 µg
b. Balita dan anak sekolah : 70-120 µg
c. Remaja dan dewasa : 150 µg
d. Ibu hamil : + 25 µg
e. Ibu menyusui : + 50 µg (Almatsier, 2004).
2.1.3 Fungsi Iodium
Selama ini diketahui, iodium berfungsi sebagai:
a. Bagian dari tiroksin dan senyawa lain yang disintesis oleh kelenjar tiroid. Tubuh mengandung sekitar 25mg iodium, di mana sepertiganya terdapat dalam kelenjar tiroid. Namun demikian, iodium terdapat dalam semua jaringan tubuh, yaitu pada ovari, otot dan darah mengandung iodium yang relatif tinggi setelah tiroid. Unsur ini diserap dalam bentuk iodida dimana dalam kelenjar tiroid segera dioksidasi menjadi iodium dan terikat pada molekul tirosin dari tiroglobulin suatu glikoprotein yang mempunyai berat molekul relatif tinggi (650.000). Hidrolisis tiroglobulin menghasilkan tiroksin dan asam amino beriodium. Tiroksin terikat oleh protein, sedangkan asam amino beriodium segera dipecah menghasilkan asam amino dalam proses deaminasi, dekarboksilasi dan oksidasi.
b. Fungsi tiroksin termasuk iodium adalah mengontrol transduksi selular. Kekurangan yodium dapat menimbulkan penyakit gondok (goiter). Kandungan yodium dalam bahan makanan bervariasi tergantung dari asal bahan tersebut. Oleh karena itu sangat beralasan bahwa gondok endemik timbul karena rendahnya konsumsi iodium dari makanan. Penanganan masalah gondok endemik dengan yodisasi garam merupakan salah satu alternatif yang cukup baik.
c. Iodium berperan penting untuk membantu perkembangan kecerdasan atau kepandaian pada anak. Iodium juga dapat membatu mencegah penyakit gondok, gondong atau gondongan. Iodium berfungsi untuk membentuk zat tirosin yang terbentuk pada kelenjar tiroid.
d. Iodium diperlukan tubuh terutama untuk sintesis hormon tiroksin, yaitu suatu hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang sangat dibutuhkan untuk proses pertumbuhan, perkembangan, dan kecerdasan. Jika kebutuhan tersebut tidak terpenuhi dalam waktu lama, kelenjar tiroid akan membesar untuk menangkap iodium, yang lebih banyak dari darah. Pembesaran kelenjar tiroid tersebutlah yang sehari-hari kita kenal sebagai penyakit gondok.
e. Fungsi iodium dalam meningkatkan kecerdasan adalah dalam kaitannya dengan pertumbuhan sel-sel otak, yaitu sel neuron. Jumlah sel neuron di dalam otak umumnya mencapai sekitar 10 miliar. Yang sangat mengkhawatirkan adalah akibat negatif pada susunan saraf pusat yang akan berpengaruh pada perkembangan otak, kecerdasan, dan dampak sosial/ekonomi masyarakat pada umumnya. Kekurangan iodium pada masa kehamilan dan awal masa kehidupan anak dapat menurunkan jumlah sel neuron yang ada di otak. Karena itu, masa-masa tersebut merupakan masa yang sangat kritis dan perlu mendapatkan zat-zat gizi dalam jumlah cukup, seperti asam amino, asam lemak, vitamin, dan mineral (terutama iodium). Kekurangan iodium juga menyebabkan keguguran kandungan, gangguan perkembangan saraf, serta penyakit kretinisme yang menyebabkan orang menjadi cebol dan bodoh.

2.2 Pengertian GAKI
GAKI adalah rangkaian efek yang dapat ditimbulkan karena tubuh mengalami kekurangan iodium secara terus menerus dalam kurun waktu yang lama. Kekurangan iodium terutama dipengaruhi oleh faktor lingkungan dimana tanah, air serta tanaman/tumbuhan yang tumbuh di atasnya miskin atau tidak mengandung unsur iodium yang akibatnya penduduk yang bertempat tinggal di daerah tersebut akan berisiko mengalami kekurangan iodium (Dep.Kes. RI, 1996).
Penyebab terpenting timbulnya masalah GAKI adalah rendahnya asupan iodium melalui makanan/ minuman yang berlangsung dalam kurun waktuyang lama. Penyakit ini biasanya terjadi pada daerah pegunungan. Adanya masalah GAKI sebagai akibat kompensasi tubuh terhadap kondisi defisiensi iodium yang dialami Walaupun demikian defisiensi bukan satu satunyapenyebab terjadinya GAKI.
Sampai saat ini ada beberapa teori yang menyatakan bahwa penyebabterjadinya GAKI adalah defisiensi iodium, pengaruh zat goitrogenik, faktorgenetik, dan kelebihan unsur-unsur iodium. Akan tetapi dari data yang tersedia bahwa GAKI akan terjadi apabila terdapat juga defisiensi iodium. Dengan
demikian defisiensi iodium merupakan penyebab utama terjadinya GAKI (Dep. Kes. RI, 1986).
Makin banyak tingkat kekurangan iodium yang dialami makin banyak komplikasi atau kelainan yang ditimbilkannya, meliputi pembesaran kelenjar tiroid dan berbagai stadium sampai timbul bisu-tuli dan gangguan mental akibat kretinisme. Masalah ini umumnya lebih banyak terjadi di daerah pegunungan dimana makanan yang dikonsumsinya sangat tergantung dari produksi makanan yang berasal dari tanaman setempat yang tumbuh pada kondisi tanah dengan kadar iodium rendah. Masalah Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI) merupakan masalah yang serius mengingat dampaknya secara langsung mempengaruhi kelangsungan hidup dan kulitas manusia. Kelompok masyarakat yang sangat rawan terhadap masalah dampak defisiensi iodium adalah wanita usia subur (WUS) ; ibu hamil ; anak balita dan anak usia sekolah.
Data tahun 1998 menunjukkan 87 juta penduduk Indonesia tinggal di daerah endemic GAKI. Akibatnya tak kurang dari 20 juta penduduk menderita gondok. GAKI pada ibu hamil berisiko menimbulkan keguguran, sedangkan pada janin menyebabkan lahir mati. Kalaupun lahir, beresiko mengalami cacat bawaan, kematian dini, kretin, keterbelakangan mental, tuli juling dan lumpuh. Diperkirakan tiap tahun ada 9 ( sembilan ) bayi kretin lahir di Indonesia. Sejauh ini Indonesia telah kehilangan 140 juta point ( Kompas, 2002 )

2.4 Penyebab GAKI
Yodium dalam tubuh berada dalam bentuk Iodida (I2). Menyusun tubuh kurang lebih 15-20 mg, sangat bervariasi antar individu, tergantung wilayah tempat tinggal (kandungan yodium dalam tanah, air, tanaman, dan pangan sumber yodium yang dikonsumsi. Fungsi yodium dalam tubuh, bersama hormon-hormon tiroid, adalah : berperan dalam mengatur suhu tubuh, laju pelepasan energi selama metabolisme basal (BMR), laju penggunaan oksigen oleh sel, pertumbuhan, perkembangan sistem syaraf, pertumbuhan linier, dan pembentukan panas tubuh. Penyerapan yodium sangat cepat dan mudah. Yodium terutama terkonsentrasi pd kelenjar tiroid (70-80%)yang berperan dalam pembentukan hormon T3-triiodothyronin dan T4–tetra Iodothyronine/tyroxin. Pelepasan hormon tiroid ke dlm darah dipacu oleh TSH (Thyroid Stimulating Hormon).
 Faktor – Faktor penyebab masalah GAKI antara lain :
- Faktor Defisiensi Iodium dan Iodium Excess
Defisiensi iodium merupakan sebab pokok terjadinya masalah GAKI. Hal ini disebabkan karena kelenjar tiroid melakukan proses adaptasi fisiologis terhadap kekurangan unsur iodium dalam makanan dan minuman yang dikonsumsinya. Iodium Excess terjadi apabila iodium yang dikonsumsi cukup besar secara terus menerus, seperti yang dialami oleh masyarakat di Hokaido (Jepang) yang mengkonsumsi ganggang laut dalam jumlah yang besar. Bila iodium dikonsumsi dalam dosis tinggi akan terjadi hambatan hormogenesis, khususnya iodinisasi tirosin dan proses coupling.
- Faktor Geografis dan Non Geografis
GAKI sangat erat hubungannya dengan letak geografis suatu daerah, karena pada umumnya masalah ini sering dijumpai di daerah pegunungan seperti pegunungan Himalaya, Alpen, Andres dan di Indonesia gondok sering dijumpai di pegunungan seperti Bukit Barisan Di Sumatera dan pegunungan Kapur Selatan. Daerah yang biasanya mendapat suplai makanannya dari daerah lain sebagai penghasil pangan, seperti daerah pegunungan yang notabenenya merupakan daerah yang miskin kadar iodium dalam air dan tanahnya. Dalam jangka waktu yang lama namun pasti daerah tersebut akan mengalami defisiensi iodium atau daerah endemik iodium.
- Faktor Bahan Pangan Goiterogenik
Kekurangan iodium merupakan penyebab utama terjadinya gondok, namun tidak dapat dipungkiri bahwa faktor lain juga ikut berperan. Salah satunya adalah bahan pangan yang bersifat goiterogenik. Zat goiterogenik dalam bahan makanan yang dimakan setiap hari akan menyebabkan zat iodium dalam tubuh tidak berguna, karena zat goiterogenik tersebut merintangi absorbsi dan metabolisme mineral iodium yang telah masuk ke dalam tubuh. Giterogenik adalah zat yang dapat menghambat pengambilan zat iodium oleh kelenjar gondok, sehingga konsentrasi iodium dalam kelenjar menjadi rendah. Selain itu, zat goiterogenik dapat menghambat perubahan iodium dari bentuk anorganik ke bentuk organik sehingga pembentukan hormon tiroksin terhambat. Beberapa jenis Goitrogen yaitu:
Ø Kelompok Tiosianat atau senyawa mirip tiosianat
contoh: ubi kayu, jagung, rebung, ubi jalar, buncis besar
Ø Kelompok tiourea, tionamide, tioglikoside, vioflavanoid dan disulfida alifatik, contoh : berbagai makanan pokok di daerah tropis seperti sorgum, kacang-kacangan, bawang merah dan bawang putih
Ø Kelompok Sianida
Contoh: daun + umbi singkong , gaplek, gadung, rebung, daun ketela, kecipir, dan terung
Ø Kelompok Mimosin
contoh: pete cina dan lamtoro
Ø Kelompok Isothiosianat
contoh: daun pepaya
Ø Kelompok Asam
contoh: jeruk nipis, belimbing wuluh dan cuka
Ø Kelompok yang bekerja pada proses proteolisis dan rilis hormon tiroid
Berikutnya ialah bagaimana bahan Goiterogenik ini dapat dikonsumsi oleh seseorang, salah satunya adalah karena faktor Pola kebiasaan konsumsi yang keliru. Kebiasaan konsumsi suatu daerah yang lebih banyak mengkonsumsi jenis pangan sumber goiterogenik dengan frekuensi makannya yang cukup sering setiap harinya, misalnya singkong dan daun singkong, daun melinjo, daun pepaya, terung, brambang, cabe rawit.
Kebiasaan di suatu daerah tertentu yang mempengaruhi kebiasaan masyarakatnya dalam pola konsumsi makanan ini, tentunya berhubungan erat dengan kondisi geografis daerah tersebut. Daerah pegunungan yang merupakan daerah dengan kadar iodium dalam air dan tanahnya yang rendah dan jauh dari laut akan lebih banyak mengonsumsi bahan-bahan makanan yang mengandung zat Goiterogenik ini dibandingkan mereka yang tinggal di dekat pantai. Dalam jangka waktu yang lama maka daerah tersebut akan mengalami defisiensi iodium.
- Faktor Zat Gizi Lain
Defisiensi protein dapat berpengaruh terhadap berbagai tahap pembentukan hormon dari kelenjar thyroid terutama tahap transportasi hormon. Baik T3 maupun T4 terikat oleh protein dalam serum, hanya 0,3 % T4 dan 0,25 % T3 dalam keadaan bebas. Sehingga defisiensi protein akan menyebabkan tingginya T3 dan T4 bebas, dengan adanya mekanisme umpan balik pada TSH maka hormon dari kelenjar thyroid akhirnya menurun.
- Adanya pola kebiasaan konsumsi yang keliru
Kebiasaan konsumsi suatu daerah yang lebih banyak mengkonsumsi jenis pangan sumber goiterogenik dengan frekuensi makannya yang cukup sering setiap harinya, misalnya singkong dan daun singkong, daun melinjo, daun pepaya, terung, brambang, cabe rawit, asam cuka dan asam jeruk nipis
- Ketidaksesuaian Pengolahan pangan
Hal ini terkait dengan ketidaktahuan masyarakat tentang bagaimana cara mengolah makanan yang baik sehingga tidak menghilangkan zat gizinya. Faktor ini berkaitan dengan faktor defisiensi iodium. Sebagian besar masyarakat memiliki kebiasaan pengolahan pangan yang dapat menghilangkan kandungan iodium sebesar 20 – 50 % karena mengolah makanan dengan cara tumis dan rebus terbuka. Jika dibiarkan dalam jangka waktu lama, defisiensi iodium akan terjadi, dan akhirnya dapat mengakibatkan timbulnya GAKI.
Hal ini disebabkan karena adanya pengaruh kebiasaan mengolah makanan dengan menggunakan asam jeruk ataupun asam cuka yang berlebihan dengan waktu pengolahan yang terlalu lama dan suhu yang tinggi pula (> 100 oC), sehingga membantu mempercepat proses kehilangan iodium dalam bahan makanan.
- Faktor faktor zat gizi lain yakni (kekurangan protein) dapat berpengaruh terhadap berbagai tahap pembentukan hormon dari kelenjar tiroid terutama tahap transportasi hormon, yang pada akhirnya dapat mengakibatkan hormon dari kelenjar thyroid akhirnya menurun.
2.5 Akibat GAKI
Akibat negatif GAKI ternyata berpengaruh pada kecerdasan. Setiap penderita gondok akan mengalami defisit 10 point dibawah normal, penderita kretin akan mengalami defisit IQ sebesar 50 point dibawah normal. Sedang penderita GAKI lainnya akan mengalami defisit IQ sebesar 10 point. Adanya keterbelakangan mental mempengaruhi kecerdasan (Kristiani dan Pragandari, 1990) Semua penduduk dan kelompok umur berisiko untuk menderita GAKI Selain berdampak pada kecerdasan otak GAKI juga berakibat pada status gizi karena hypothyroid, gangguan pertumbuhan fungsi fisik dan mental dan meningkatnya kematian bayi akibat penurunan daya tahan terhadap penyakit.
Kodyat (1996) mengatakan bahwa pada umumnya masalah ini lebih banyak terjadi di daerah pegunungan dimana makanan yang dikonsumsinya sangat tergantung dari produksi makanan yang berasal dari tanaman setempat yang tumbuh pada kondisi tanah dengan kadar Yodium rendah.
Masalah Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) merupakan masalah yang serius mengingat dampaknya secara langsung mempengaruhi kelangsungan hidup dan kulitas manusia. Kelompok masyarakat yang sangat rawan terhadap masalah dampak defisiensi Yodium adalah wanita usia subur (WUS) ; ibu hamil ; anak balita dan anak usia sekolah (Jalal, 1998).

2.5.1 Kekurangan Yodium pada Janin
Kekurangan yodium pada janin akibat Ibunya kekurangan yodium. Keadaan ini akan menyebabkan besarnya angka kejadian lahir mati, abortus, dan cacat bawaan, yang semuanya dapat dikurangi dengan pemberian yodium. Akibat lain yang lebih berat pada janin yang kekurangan yodium adalah kretin endemik.
Kretin endemik ada dua tipe, yang banyak didapatkan adalah tipe nervosa, ditandai dengan retardasi mental, bisu tuli, dan kelumpuhan spastik pada kedua tungkai. Sebaliknya yang agak jarang terjadi adalah tipe hipotiroidisme yang ditandai dengan kekurangan hormon tiroid dan kerdil.
Penelitian terakhir menunjukkan, transfer T4 dari ibu ke janin pada awal kehamilan sangat penting untuk perkembangan otak janin. Bilamana ibu kekurangan yodium sejak awal kehamilannya maka transfer T4 ke janin akan berkurang sebelum kelenjar tiroid janin berfungsi.
Jadi perkembangan otak janin sangat tergantung pada hormon tiroid ibu pada trimester pertama kehamilan, bilamana ibu kekurangan yodium maka akan berakibat pada rendahnya kadar hormon tiroid pada ibu dan janin. Dalam trimester kedua dan ketiga kehamilan, janin sudah dapat membuat hormon tiroid sendiri, namun karena kekurangan yodium dalam masa ini maka juga akan berakibat pada kurangnya pembentukan hormon tiroid, sehingga berakibat hipotiroidisme pada janin.

2.5.2 Kekurangan Yodium pada Saat Bayi Baru Lahir
Yang sangat penting diketahui pada saat ini, adalah fungsi tiroid pada bayi baru lahir berhubungan erat dengan keadaan otak pada saat bayi tersebut lahir. Pada bayi baru lahir, otak baru mencapai sepertiga, kemudian terus berkembang dengan cepat sampai usia dua tahun. Hormon tiroid pembentukannya sangat tergantung pada kecukupan yodium, dan hormon ini sangat penting untuk perkembangan otak normal.
Di negara sedang berkembang dengan kekurangan yodium berat, penemuan kasus ini dapat dilakukan dengan mengambil darah dari pembuluh darah balik talipusat segera setelah bayi lahir untuk pemeriksaan kadar hormon T4 dan TSH. Disebut hipotiroidisme neonatal, bila didapatkan kadar T4 kurang dari 3 mg/dl dan TSH lebih dari 50 mU/mL.
Pada daerah dengan kekurangan yodium yang sangat berat, lebih dari 50% penduduk mempunyai kadar yodium urin kurang dari 25 mg per gram kreatinin, kejadian hipotiroidisme neonatal sekitar 75-115 per 1000 kelahiran. Yang sangat mencolok, pada daerah yang kekurangan yodium ringan, kejadian gondok sangat rendah dan tidak ada kretin, angka kejadian hipotiroidisme neonatal turun menjadi 6 per 1000 kelahiran.
Dari pengamatan ini disimpulkan, bila kekurangan yodium tidak dikoreksi maka hipotiroidisme akan menetap sejak bayi sampai masa anak. Ini berakibat pada retardasi perkembangan fisik dan mental, serta risiko kelainan mental sangat tinggi. Pada populasi di daerah kekurangan yodium berat ditandai dengan adanya penderita kretin yang sangat mencolok.

2.5.3 Kekurangan Yodium pada Masa Anak
Penelitian pada anak sekolah yang tinggal di daerah kekurangan yodium menunjukkan prestasi sekolah dan IQ kurang dibandingkan dengan kelompok umur yang sama yang berasal dari daerah yang berkecukupan yodium. Kretin: turun 50 IQ Point, Gondok: turun 10 IQ Point, Tinggal di daerah GAKI: turun 5 IQ Point. Dari sini dapat disimpulkan kekurangan yodium mengakibatkan keterampilan kognitif rendah. Semua penelitian yang dikerjakan di daerah kekurangan yodium memperkuat adanya bukti kekurangan yodium dapat menyebabkan kelainan otak yang berdimensi luas. Dalam penelitian tersebut juga ditegaskan, dengan pemberian koreksi yodium akan memperbaiki prestasi belajar anak sekolah. Faktor penentu kadar T3 otak dan T3 kelenjar hipofisis adalah kadar T4 dalam serum, bukan kadar T3 serum, sebaliknya terjadi pada hati, ginjal dan otot. Kadar T3 otak yang rendah, yang dapat dibuktikan pada tikus yang kekurangan yodium, didapatkan kadar T4 serum yang rendah, akan menjadi normal kembali bila dilakukan koreksi terhadap kekurangan yodiumnya.
Keadaan ini disebut sebagai hipotiroidisme otak, yang akan menyebabkan bodoh dan lesu, hal ini merupakan tanda hipotiroidisme pada anak dan dewasa. Keadaan lesu ini dapat kembali normal bila diberikan koreksi yodium, namun lain halnya bila keadaan yang terjadi di otak. Ini terjadi pada janin dan bayi yang otaknya masih dalam masa perkembangan, walaupun diberikan koreksi yodium otak tetap tidak dapat kembali normal.

2.5.4 Kekurangan Yodium pada Dewasa
Pada orang dewasa, dapat terjadi gondok dengan segala komplikasinya, yang sering terjadi adalah hipotiroidisme, bodoh, dan hipertiroidisme. Karena adanya benjolan/modul pada kelenjar tiroid yang berfungsi autonom. Disamping efek tersebut, peningkatan ambilan kelenjar tiroid yang disebabkan oleh kekurangan yodium meningkatkan risiko terjadinya kanker kelenjar tiroid bila terkena radiasi.
Selama ini perhatian para pakar terpusat pada GAKY tingkat berat, dan tingkat sedang, baru sekitar sepuluh tahun belakang ini tertarik mengamati apa yang terjadi pada GAKY tingkat ringan yang jumlahnya jauh lebih besar. Dampak buruk GAKY tingkat ringan ternyata lebih mengejutkan. Pada tingkat ringan sudah terjadi kelainan perkembangan sel-sel syaraf yang mempengaruhi kemampuan belajar anak yang ditunjukkan dengan rendahnya IQ anak penderita GAKY. Perkembangan sel otak terjadi dengan pesat pada janin dan anak sampai usia dua tahun, karena itu ibu hamil penderita GAKY tingkat ringan dapat memberikan dampak buruk pada perkembangan syaraf motorik dan kognitif janin yang berkaitan dengan perkembangan kecerdasan anak.

2.5 Epidemiologi Permasalahan GAKI
Secara global, iodium sukar diperoleh di daerah berdataran luas dan/atau jauh dari laut. Sekitar 29% dari populasi masyarakat dunia tinggal di daerah dengan defisiensi iodium, seperti di daerah Himalaya, pegunungan Eropa, hingga benua Afrika yang jauh dari lautan. Penduduk yang mengkonsumsi makanan lokal di daerah-daerah tersebut berisiko terkena GAKI.

Peta sebaran daerah dengan defisiensi iodium di negara berkembang
Defisiensi iodium Normal Ringan Sedang Berat
Median urine iodine/ekskresi iodium urine (EYU) µg/L >100 50-99 20-49 <20
Prevalensi goiter <5% 5-20% 20-30% >30%
TSH neonatal dalam darah (>5IU/mL) <3% 3-20% 20-40% >40%
Kretinisme 0 0 + +
Diambil dari WHO/UNICEF/International Council for Control of Iodine Deficiency Disorder
Menurut laporan WHA (World Healthy Assembly, 1994), sekitar 1800 juta orang di dunia berisiko mengalami defisiensi karena kesalahan bermukim di kawasan yang miskin yodium. Dari jumlah tersebut, sekitar 565 juta orang telah menampakkan tanda-tanda kekurangan yodium, 43 juta menderita rusak mental dan 11,2 juta orang telah jelas sebagai kretin. Di asia tenggara, sekitar 600 juta orang membangun keluarga di wilayah yang miskin yodium dan mengakibatkan lebih kurang 170 juta orang menderita gondok (WHO regional Office for South East Asia, 2000) (Arisman, 2002). Iodium di dalam tanah dan laut terdapta sebagai iodida. Ion iodida dioksidasi oleh sinar matahari menjadi unsure iodium yang mudah menguap. Iodium ini kemudian dikembalikan ke tanah oleh hujan. Pengembalian iodium ke tanah berjalan lambat dan sedikit dibandingkan dengan kehilangan semula (Almatsier, 2004).

2.5.1 Daerah Endemik Gondok
Istilah gondok endemik/endemik gondok digunakan jika suatu daerah/wilayah ditemukan banyak penduduk dengan mengalami pembesaran kelenjar gondok. Bila > 10 % penduduk di suatu daerah menderita pembesaran kelenjar gondok, maka daerah tersebut merupakan daerah endemik gondok.
1. Daerah endemik gondok adalah suatu daerah / wilayah yang berdasarkan data Nasional dikategorikan sebagai gondok endemik berat.
2. Daerah non endemik gondok adalah suatu daerah / wilayah yang berdasarkan data Nasional tidak dikategorikan sebagai gondok endemik berat.
 Klasifikasi daerah endemik gondok adalah sebagai berikut:
a. Endemik Gondok Ringan : 10 - 19 % penduduknya mengalami pembesaran kelenjar gondok
b. Endemik Gondok Sedang : 20 - 29 % penduduknya mengalami pembesaran kelenjar gondok
c. Endemik Gondok Berat : > 30 % penduduknya mengalami pembesaran kelenjar gondok Daerah yang banyak dijumpai penderita gondok adalah daerah-daerah yang terpencil, di gunung dan jauh dari laut. Secara geografis di derita oleh penduduk yang mendiami 3 macam daerah, antara lain:
1) Daerah pegunungan
2) Daerah yang belum lama berselang ditutupi es
3) Daerah dimana air minum penduduk bersumber dari batu kapur

2.6 Mekanisme Terjadinya GAKI dan Fisiologinya Dalam Tubuh
Seperti halnya elemen anion, iodine sangat efisien diserap dari saluran pencernaan dan hal ini juga memungkinkan berbagai bentuk iodine yang disekresikan di dekat bidang absorpsi juga dapat di daur ulang. Iodine terserap selanjutnya ditransport ke dalam pembuluh darah dan berikatan dengan bebas terhadap plasma protein. Pengambilan aktif dengan menggunakan sodium (Na):pottasium (K)-dependent ATPase di dalam kelenjar thyroid mampu menangkap hingga 90% iodine yang melalui organ tersebut.
Iodine yang telah ditangkap kelenjar tiroid dikombinasikan dengan tyrosine untuk membentuk diiodotyrosine (T2), ketika dua molekul komponen tersebut berkombinasi maka terbentuk tetraiodothyronine (T4) dalam bentuk tersebut merupakan bentuk transpor fisiologis inaktif dari hormon. tiroid menyimpan T4 dalam bentuk colloid sebagai thyroglobulin, yang merupakan glycoprotein teriodisasi, dan selama masa tidak tersedianya ataupun kurangnya supply iodine maka sel follikuler akan dengan cepat memecah kembali rangkaian colloid tersebut.
Tingkat efisiensi penangkapan iodine oleh kelenjar tiroid bervariasi tergantung pada tingkat kebutuhan dan sangat ditentukan oleh sekresi thyrotrophin-releasing dan thyroid-stimulating properties (TRH and TSH),kedua hormon tersebut bersama-sama menentukan tingkat sekresi T4 (T4 secreting rate-TSR). TSH diproduksi oleh pituitari anterior dan TRH diproduksi oleh hypothalamus, dengan mekanisme control feedback berdasarkan level T4 dan T3 bebas yang bersirkulasi. T4 dan t4 merupakan fraksi minor yang didominasi oleh pool ikatan protein. Aktifasi T4 dilakukan oleh tiga enzim deiodinase(ID) yaitu tipe I, II dan III) yang tergantung pada ketersediaan selenium.
Dalam saluran pencernaan, iodium dalam bahan makanan dikonversikan menjadi Iodida yang mudah diserap dan ikut bergabung dengan pool-iodida intra/ekstraseluler. Iodium tersebut kemudian memasuki kelenjar tiroid untuk disimpan. Setelah mengalami peroksidasi akan melekat dengan residu tirosin dari tiroglobulin. Struktur cincin hidrofenil dari residu tirosin adalah iodinate ortho pada grup hidroksil dan berbentuk hormon dari kelenjar tiroid yang dapat dibebaskan (T3 dan T4) (Linder, 1992). Iodium adalah suatu bagian integral dari hormon tridothyronine tiroid (T3) dan thyroxin (T4). Hormon tiroid kebanyakan menggunakan, jika tidak semua, efeknya melalui pengendalian sintesis protein. Efek-efek tersebut adalah efek kalorigenik, kardiovaskular, metabolisme dan efek inhibitor pada pengeluaran thyrotropin oleh pituitary (Sauberlich, 1999).
Kebanyakan Thyroxine (T4) dan Triidothyronine (T3) diangkut dalam bentuk terikat-plasma dengan protein pembawa. Thyroxine-terikat protein merupakan pembawa hormon tiroid utama yang beberapa di antaranya juga terikat dengan thyroxin-terikat prealbumin (Sauberlich, 1999).
Tingkat bebasnya hormon-hormon tersebut dalam plasma dimonitor oleh hipotalamus yang kemudian mengontrol tingkat pemecahan proteolitis T3 dan T4 dari tiroglobulin dan membebaskannya ke dalam plasma darah, melalui tiroid stimulating hormon (TSH). Kadar T4 plasma jauh lebih besar dari pada T3, tetapi T3 lebih potensial dan “turn overnya” lebih cepat. Beberapa T3 plasma dibuat dari T4 dengan jalan deiodinasi dalam jaringan non-tiroid. Sebagian besar dari kedua bentuk terikat pada protein plasma, terutama thyroid-binding-globulin (TBG), tetapi hormon yang bebas aktivitasnya pada sel-sel target. Dalam sel-sel target dalam hati, banyak dari hormon tersebut didegradasi dan iodidat dikonversikan untuk digunakan kembali kalau memang dibutuhkan (Linder, 1992).
Menurut Ganong (1989) apabila mengkonsumsi iodium 500 mg/hari, hanya sebagian iodium (120 mg) yang masuk ke dalam kelenjar tiroid, dan dari kelenjar tiroid disekresikan sekitar 80 mg yang terdapat dalam T3 dan T4, yang merupakan hormon tiroid. Selanjutya T3 dan T4 mengalami metabolisme dalam hepar dan dalam jaringan lainnya. Sehingga dari hepar dikeluarkan sekitar 60 mg ke dalam cairan empedu, kemudian dikeluarkan ke dalam lumen usus dan sebagian mengalami sirkulasi yang lepas dari reabsorbsi akan diekskresikan bersama feses dan urin.

2.7 Gejala Klinis GAKI
 Gejala yang sering tampak sesuai dengan dampak yang ditimbulkan seperti:
• Terhadap Pertumbuhan
- Pertumbuhan yang tidak normal.
-Pada keadaan yang parah terjadi kretinisme
- Keterlambatan perkembangan jiwa dan kecerdasan
- Tingkat kecerdasan yang rendah
- Mulut menganga dan lidah tampak dari luar
• Kelangsungan Hidup
Wanita hamil didaerah Endemik GAKY akan mengalami berbagai gangguan kehamilan antara lain :
- Abortus
- Bayi Lahir mati
- Hipothryroid pada Neonatal
• Perkembangan Intelegensia
- Setiap penderita Gondok akan mengalami defisit IQ Point sebesar 5 Point dibawah normal
- Setiap Penderita Kretinisme akan mengalami defisit sebesar 50 Point dibawah normal.
Iodium diperlukan khususnya untuk biosintesis hormon tiroid yang beriodium. Iodium dalam makanan diubah menjadi iodida dan hampir secara sempurna iodida yang dikonsumsi diserap dari sistem gastrointestinal. Yodium sangat erat kaitannya dengan tingkat kecerdasan anak. Dampak yang ditimbulkan dari kekurangan konsumsi yodium yang berada dalamtubuh, akan sangat buruk akibatnya bagi kecerdasan anak, karena bisa menurunkan 11-13 nilai IQ anak.. Di antara penyakit akibat kekurangan iodium adalah gondok dan kretinisme. Ada dua tipe terjadinya kretinisme, yaitu kretinisme neurology seperti kekerdilan yang digolongkan dengan mental, kelumpuhan dan buta tuli. Ada pula kretinisme hipotiroid Lokasi dan struktur tiroid (gondok) di mana kelenjar tiroid yang terletak di bawah larynx sebelah kanan dan kiri depan trakea mengekskresi tiroksin, triiodotironin dan beberapa hormon beriodium lain yang dihubungkan dengan pertumbuhan yang kerdil dan retardasi mental yang lambat. Selama masa pertumbuhan dan perkembangan, kebutuhan tubuh akan yodium memang harus selalu dipenuhi. Karena kalau tidak, hipotiroidisme akan terus ‘mengancam’. Baik bayi, anak, remaja, bahkan dewasa muda tetap mempunyai peluang terserang penyakit gondok, gangguan fungsi mental dan fisik, maupun kelainan pada system saraf. Semua penyakit dan berbagai kelainan lainnya yang disebabkan oleh defisiensi unsur kimia berlambang “I” ini , kini disebut dengan GAKY ( Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ). Selain akan mempengaruhi tingkat kecerdasan anak, yang kita tahu selama ini, kekurangan yodium akan menyebabkan pembesaran kelenjar gondok. Padahal, banyak gangguan lain yang juga bisa muncul. Misalnya saja, kekurangan yodium yang dialami janin akan mengakibatkan keguguran maupun bayi lahir meninggal, atau meninggal beberapa saat setelah dilahirkan. Bahkan, tidak sedikit bayi yang terganggu perkembangan sistem sarafnya sehingga mempengaruhi kemampuan psikomotoriknya.
• Pertumbuhan Sosial
Dampak sosial yang ditimbulkan oleh GAKY berupa terjadinya gangguan perkembangan mental, lamban berpikir, kurang bergairah sehingga orang semacam ini sulit dididik dan di motivasi.
• Perkembangan Ekonomi
GAKI akan mengalami gangguan metabolisme sehingga badannya akan merasa dingin dan lesu sehingga akan berakibatnya rendahnya produktivitas kerja, yang akan mempengaruhi hasil pendapatan keluarga.

2.7 Penilaian Status GAKI
Pada umumnya pemeriksaan status gizi ada 4 yaitu: antropometri, pemeriksaan klinik, pemeriksaan kuantifikasi/ diet, serta pemeriksaan biokimia. Pemeriksaan biokimia tidak dilihat langsung pertumbuhan anaknya (seperti antropometri). Antropometri digunakan untuk melihat kekurangan status gizi makro. Pemeriksaan biokimia digunakan untuk menilai status gizi mikro yang lebih tepat, obyektif, dan hanya dilakukan orang yang terlatih.
Pada umumnya yang dinilai yaitu: zat besi, vitamin, protein, dan mineral. Contoh sampel berupa serum darah, urine, rambut (untuk melihat Zn), feces, maupun biopsi jaringan. Plasma darah dapat menghasilkan komponen darah (didapatkan dari darah yang dicentrifuge menjadi serum yang lebih sensitif dibanding plasma dan sel-sel darah) yang bisa dihitung.
Penilaian status GAKI yaitu menggunakan urine, di daerah endemis berat (<25 ug/ g kreatinin) dan sedang (25-50 ug/g kreatinin). Iodium urine biasanya akan menurun sebelum struma muncul. Penilaian status iodium paling mudah dilakukan dalam urine atau dengan TSH (mahal). Pemeriksaan status gizi secara lab dapat mendiagnosis kurang gizi lebih dini sebelum tanda-tanda klinis muncul.

2.8 Golongan Rawan GAKI
Anak-anak pada umumnya merupakan golongan yang rawan akan GAKI. Hal ini disebabkan karena kelompok ini rawan secara fisiologis serta mudahnya jangkauan untuk melakukan melalui sekolah. Dengan begitu penilaian gondok pada anak usia sekolah dapat digunakan sebagai indikator adanya masalah GAKI di masyarakat.

2.10 Upaya Penanggulangan
Penanggulangan defisiensi yodium telah dilakukan selama lebih dari 85 tahun yang lalu. Dimulai di Switzerland pada tahun 1921 dan di AS pada tahun 1924, hampir semua industri garam nasional diperintahkan untuk menambahkan yodium. Di India efektifitas program garam beryodium didemonstrasikan pada tahun 1950 pada studi Landmark oleh Vulimiri Ramalinyaswami. (Peter Adamson, 2004) Ketika penanggulangan garam beryodium mulai diterima pada tahun 1980 agensi Internasional seperti UNICEF mulai menekankan pemakaian garam beryodium disemua rumah tangga di seluruh dunia (Peter Adamson, 2004).
WHO (1993) menyatakan bahwa program pengendalian defisiensi yodium adalah fortifikasi garam dengan potassium iodate dan pemberian suplemen dengan kapsul minyak beryodium. Pemakaian garam beryodium diperuntukkan bagi semua lapisan masyarakat dan program kapsul minyak beryodium diperuntukkan pada kelompok yang spesifik seperti anak-anak dan ibu nifas (Mus Joko R,2003).
 Penanggulangan GAKY di Indonesia secara nasional dimulai pada tahun 1974 melalui program:
1. Strategi jangka panjang dengan pemberian garam beryodium (40 ppm).
2. Strategi jangka pendek dengan:
a. Suplementasi Yodium pada binatang
Peningkatan kadar yodium secara bermakna dalam air susu dan daging pada gilirannya akan bertindak sebagai wahana pembawa yodium bagi konsumen manusia.
b. Suntikan minyak beryodium (lipiodol)
Pemberian lipiodol ini ditujukan terutama untuk daerah endemis berat. Suntikan minyak beryodium ternyata cocok untuk masyarakat terpencil. Minayk beryodium (dosis 1 cc mengandung 480 mg yodium) harus disuntikkan pada setiap wanita yang berusia hingga 40 tahun dan pria sampai umur 20 tahun. Suntikan ulang dilakukan 3-5 tahun kemudian, bergantung pada dosis yang diberikan serta usia subjek. Kebutuhan anak akan yodium lebih besar daripada orang dewasa, sehingga dosis anjuran harus diulangi setelah 3 tahun, terutama jika kekurangan berlangsung parah.
c. Kapsul minyak beryodium
Di Indonesia, kapsul minyak beryodium mulai diedarkan pada tahun 1993 sebagai upaya pemberian suplementasi berskala besar sekaligus menggantikan lipidol, karena sasaran merasa tidak nyaman dengan suntikan disamping distribusinya membutuhkan tenaga professional (Arisman, 2002)
Prioritas pemilihan wilayah penanggulangan GAKY seperti pada Tabel berikut:
Tabel Prioritas Wilayah Program Penanggulangam GAKY

No1..

2. Wilayah
Daerah endemik berat dan sedang



Daerah endemik ringan dan non endemik
Intervensi
Pemantauan dan pemberian kapsul minyak beryodium

Pemantauan konsumsi garam beryodium di tk. Masyarakat
Sasaran
WUS,Bumil,ibu nifas dan anak sekolah

Semua penduduk
Laki-laki usia 0-20 th
Wanita usia 0-35 th


Sumber : Depkes RI 1997, 2001
Cara lain untuk menanggulangi GAKY yaitu dengan penambahan yodium pada semua garam konsumsi telah disepakati sebagai cara yang aman, efektif dan berkesinambungan untuk mencapai konsumsi yodium yang optimal bagi semua rumah tangga dan masyarakat. Selain program yodisasi garam, pemerintah Indonesia selama ini juga telah melaksanakan distribusi kapsul minyak beryodium terutama bagi wanita usia subur di kecamatan endemik berat dan sedang.
Proyek Intensifikasi Penggulangan GAKY (IP-GAKY) telah dilaksanakan dengan dana pinjaman Bank Dunia sejak tahun 1997 sampai tahun 2003 untukmempercepat penurunan prevalensi GAKY melalui pencapaian konsumsi garamberyodium untuk semua. Komponen program yang dilaksanakan meliputi:
1) pemantauan status yodium masyarakat;
2) peningkatan konsumsi garam beryodium;
3) peningkatan pasokan garam beryodium;
4) distribusi kapsul minyak beryodium pada sasaran yang tepat;
5) pemantapan koordinasi lintas sektor dan penguatan kelembagaan penanggulangan GAKY.
Target yang harus dicapai dalam program penanggulangan GAKI ini yaitu:
1. 90% rumah tangga yang mengkonsumsi garam beriodium cukup (≥30 ppm) secara nasional, propinsi dan kabupaten/kota
2. Median EYU secara rata-rata nasional propinsi dan kabupaten/kota adalah 100-299 μg/L
Sedangkan, upaya berkesinambungan untuk mencapai tujuan penanggulangan GAKI, dapat dilakukan melalui:
• Peningkatan Komitmen
• Percepatan pemenuhan pasokan garam beriodium
• Pemberdayaan dan peningkatan sosial ekonomi pegaram
• Pemberdayaan masyarakat
• Pemantauan kualitas garam beriodium untuk konsumsi
• Penguatan kelembagaan penanggulangan GAKI
• Penegakan norma sosial dan hukum
• Peningkatan monitoring dan evaluasi
Untuk mencapai tujuan dari program penanggulangan GAKI perlu ditetapkan strategi yang tepat. Strategi dibagi sesuai dengan daerah produksi garam dan konsumsi garamnya. Rincian strategi terbagi dalam 4 kategori, seperti pada tabel berikut:
Sentra Produksi Garam Nonsentra Produksi Garam
Konsumsi Garam Beriodium Cukup KATEGORI 1
Strategi :
Mempertahankan produksi dan konsumsi Garam Beriodium yang memenuhi syarat.
Upaya :
Meneruskan pengawasan di tingkat produksi, distribusi dan konsumsi, penegakan hukum, peningkatan sta-tus sosial ekonomi pegaram, teknologi yodisasi dan survailans.
KATEGORI 2
Strategi :
Mempertahankan pasokan dan konsumsi Garam Beriodium yang memenuhi syarat.
Upaya :
Menjamin pasokan Garam Beriodium dan pengawasan mutu garam di tingkat distribusi dan konsumsi secara intensif serta memperkuat penegakan perundangan Garam Beriodium dan survailans.
Konsumsi Garam Beriodium Tidak Cukup KATEGORI 3
Strategi :
Meningkatkan produksi dan konsumsi Garam Beriodium memenuhi syarat.
Upaya :
Meningkatkan konsumsi Garam Beriodium melalui promosi intensif, penegakan norma sosial dan hukum, meneruskan pengawasan di tingkat produksi, distribusi dan konsumsi secara intensif, peningkatan status sosial ekonomi pegaram dan tekno-logi yodisasi serta survailans
KATEGORI 4
Strategi :
Meningkatkan pasokan dan konsumsi Garam Beriodium yang memenuhi syarat.
Upaya :
Menjamin pemenuhan pasokan Garam Beriodium disertai dengan promosi intensif konsumsi Garam Beriodium, penegakan norma sosial dan hukum, pengawasan mutu garam di tingkat distribusi dan konsumsi serta survailans.
Dalam mencapai tujuan dan target program penanggulangan GAKI, sesuai dengan rekomendasi dari WHO/CCIDD/UNICEF, ada 10 indikator yang digunakan untuk menilai pencapaian program
1. Pengembangan kelembagaan ditandai dengan adanya Tim GAKI
2. Adanya komitmen politik tentang USI
3. Adanya organisasi pelaksana yang kuat di setiap tingkatan
4. Legislasi dan regulasi tentang USI di semua tingkatan
5. Komitmen dalam monitoring dan evaluasi, dengan adanya data yang akurat
6. Komunikasi informasi edukasi dan mobilisasi sosial untuk mengkonsumsi garam beriodium
7. Adanya data garam beriodium secara reguler pada tingkat produsen, pasar dan konsumen
8. Adanya data EYU anak sekolah secara reguler pada daerah endemik berat
9. Adanya kerjasama dengan produsen garam untuk pengawasan mutu garam beriodium
10. Adanya data hasil monitoring dan penyebarluasan-nya termasuk data garam dan EYU
Dalam menjamin ketersediaan garam beriodium di tingkat masyarakat, maka menjadi tanggung jawab berbagai pihak terkait. Bagan di bawah ini menjelaskan alur dan peran berbagai pihak terhadap ketersediaan garam beriodium.